鄂州作为综合改革试验区，自2008年以来，以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的“三网合一”为基础，重点在医保管理体制、运行机制和经办模式上进行了大胆的创新和突破，解决了一些体制和机制上给医保工作带来的先天缺陷，较好地缓解了人民群众的“看病难、看病贵”问题。

一 创新管理体制，实现了医保管理职能的科学和统一

打破城乡二元分割，整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责，科学设计和配置职能，是医保管理体制改革的重点、难点和核心。

早在2007年，鄂州市委市政府就提出了在全省率先实现城乡一体化的发展战略，李鸿忠同志批示：“鄂州市在试点中应把重点放在体制机制上面。”为此，不求最大，力求最优，不求整体超前，但求单项突破，在鄂州率先实现城乡一体化的总体战略中，先行推进城乡医保一体化成为鄂州医保的必然选择！在市委、市政府和省人社厅的高度重视和具体指导下，鄂州市人力资源和社会保障局（简称“人社局”）在深入调研和广泛征求意见的基础上起草了实施方案，该方案于2008年8月顺利通过市政府常务会议批准。9月1日正式将原归口卫生部门的农合办整体移交人社局的市医保局，由市医保局统一经办管理医保业务，突破了传统体制的束缚，在全省地级市中率先实施了医疗保险的“三大统筹”。

1.城乡统筹

破除以往农村居民只能参加新农合、城镇居民只能选择城镇居民医保的身份限制，将原来分别参加城镇居民医保和新农合的人员一并纳入城乡居民医保制度体系，取消“新型农村合作医疗”和“城镇居民医保”两个不同的概念，统一称为“城乡居民医保”（以下简称“居民医保”）。设置两个档次，一档个人缴费60元，待遇相对较低；二档个人缴费150元，待遇相对较高。各级财政补助统一为280元。由城乡居民根据自身经济条件，自由选择任何一档参保。

2.市级统筹

到目前为止，绝大多数地方的城镇职工、城镇居民医保也好，新农合也好，实行的都是县区级统筹，使同一地市参保人员待遇差别各异，基金分散、抗风险能力也较弱。鄂州下辖三个县级行政区、两个开发区和三个市直管的街道办事处。各地的经济发展水平不同，为避免由此造成的医保待遇差别，医保改革一起步就实行了市级统筹，实现了医保政策制定、基金征收、待遇水平、经办管理的全市一盘棋。

3.门诊统筹

“从2010年开始，实行‘市级统筹管理、乡镇（社区）独立核算’的城乡居民医保门诊统筹管理体制。市区参保居民可就近选择一家定点医疗机构作为自己的门诊统筹约定医疗机构，乡镇参保居民则可在其户籍所在地的乡镇卫生院或村级医务室就诊。参保居民门诊就诊的报销比例一档35%、二档40%，年门诊统筹最高支付额一档200元，二档300元。”^[1]目前全市城乡居民医保门诊统筹覆盖面达100%。2013年又探索实施了城镇职工医保普通门诊统筹，报销比例45%，年最高支付限额400元。通过政策引导参保人员小病看门诊，大病才住院。从而达到节约医疗资源和医保基金的目的。

二 创新运行机制，实现了医保经办结构的优化和协调

在医保经办业务中，基金管理是核心、政策制定是关键、付费方式是保障，鄂州的医保运行机制改革，成功实现了四大板块的结构优化，运转较为协调。

1.统一基金管理办法

“一是明确筹资主体，由市政府统一领导，区（乡、镇）和街办是收取城乡居民医保费的责任主体，财政部门在资金筹集中承担重要职能。二是明确工作经费，市财政按缴费总额的4%对区、街办另行安排专项工作经费。三是明确对城乡特殊群体的补助，市政府统一对低保人员、重度残疾人员、低收入家庭老人等特殊群体安排医保参保补助。四是加强基金管理，建立了‘医院用钱不管钱，医保管钱不拨钱，财政拨钱不用钱’的基金管理新模式。2011年，全国人大政协两会‘1号提案’对鄂州这种分权制约的管理模式给予充分肯定，并建议在全国推广。五是将民政大病救助服务窗口前移与医保服务窗口合并办公。建立健全‘两个资助、两个放开，四种方式’的医疗救助模式，即资助城市、农村低保对象，放开起付线和病种限制，实行医前、医中、医后及临时救助方式。”^[2]

2.统一政策待遇调整机制

“政策调整坚持‘统筹兼顾，守住底线