党的十八届三中全会吹响了深化改革的号角，民生改革重点回应了人民呼声最大和期盼最高的十大问题，涉及科、教、文、卫各个方面。*其中关于社会保障体系建设方面，进一步坚定实施党在十八大报告中提出的“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的12字方针，相比21世纪刚进入社会保障体系改革建设初期提出的“广覆盖、保基本、多层次、可持续”目标相比，最大的亮点在于“广覆盖”到“全覆盖”的转变。^[1]一字之差，不仅是社会保障理念的转变，更是客观实际的现实要求，标志着现代化社会保障体系的建成。医疗卫生保障作为民众实现健康权、生命权的重要保障，更应贯彻“全覆盖”的建设理念。

1883年，俾斯麦政府颁布《疾病社会保险法》，标志着国家建立健康保险计划的开端，引无数国家竞相效仿。直到1929年爆发的世界性经济大危机，给正在高速发展的资本主义大国造成严重创伤，美国开始探索适合自己的社会保障制度模式，颁布《社会保障法》，增加了健康保险项目。然而在发达国家中，美国是唯一没有全民健康社会保险的国家。随着社会经济的发展，对医疗制度改革的呼声日趋高涨，从罗斯福到杜鲁门、从约翰逊到克林顿的历届当权政府为顺民意、赢民心都“雄心勃勃”地对医疗体制进行改革，力求挣破“无全民医疗”的牢笼，然而都以失败告终。直到2010年3月21日，奥巴马政府的医改提案在国会众议院以3票微弱优势获得通过，沉疴已久的美国医疗体制终于又一次迎来了改革的曙光。与此同时，我国也发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，以“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”为长远目标，正式实施医疗保障制度改革。中、美医改恰巧碰在了同一个时间节点上，更面临着相同的建设难题——全覆盖和全民医保，虽然中美两国国情不一，医疗保障的制度也不尽相同，很难一概而论，但作为一种自上而下、循环渐进式的改革，奥巴马医改中必然有值得借鉴的做法和经验。

一 奥巴马医改回顾

（一）奥巴马医改背景

1.高成本与低效率并存的弊端

美国与其他国家相比有更大数额的医疗开支，不管是医疗总费用、人均医疗费用还是医疗总费用占国内生产总值（GDP）的比例均居世界前列。就联邦政府用于医疗保健项目和医疗补助项目的资金在2007年已占GDP4%的份额，而据相关统计预测，到2025年的比例将上升到7%，2050年更达到12%。^[2]如此高昂的医疗花费主要归因于高科技的医药产品的应用与普及、医疗服务人员的高成本以及依靠商业保险分担医疗风险的运作机制费用过高等。但如此高额的医疗资本投入，并没有达到预期的效果，衡量卫生事业产出的国民健康指标——婴儿死亡率、人口预期寿命、生活质量等都不尽如人意，不仅没有带来更好的医疗服务，反而严重影响了美国人的生活质量：很多个人和企业往往可能因为医疗债务、住院费用和其他负担不起的医疗保健费用而申请破产。^[3]

2.覆盖率低有失公平性

首先，美国3亿多人口中，有近5000万人是没有任何医疗保险的“无保”人员，这部分没有医疗保险的人很少能够接受常规的医疗诊治和预防检查，很难对既往病史进行查询，更无法对慢性病进行合理控制，造成在疾病监测和医疗传递上的无效性。其次，伴随着经济下滑与医疗费用的不断增长，美国个人或者家庭面临日益严峻的医疗保障危机，这部分有保险覆盖的人群在面临高昂的医疗费用时会倾向于放弃某些医疗服务而造成“保而不足”的现象，并呈日益扩大的趋势。根据美国国会预算办预测，如果对现行医疗保险体系不做调整改革，到2019年在非老年人口中将会有5400万人享受不了医疗保险，严重损失制度的公平。^[4]

3.企业不堪重负削弱竞争力

高昂的医疗保险代价，不仅仅给美国政府和家庭带来沉重负担，还使承载它的美国医疗体系与支撑它的美国众多企业不堪重负、运营不良。与其他国家相比，美国医疗服务偏重治疗性而非预防性，因此，医疗领域可创造更多的GDP贡献额。但是，现行的医疗服务可及性低、医疗效率差，从而严重地制约了医疗体系的健康发展。再者，雇主企业支付更大比重和数额的医疗保险费用，一方面增加了企业用人成本，削弱了竞争力，特别是世界范围内的跨国竞争；另一方面把成本转嫁到消费者