自20世纪80年代中期以来，我国根据经济体制改革的需要，逐步改革计划经济体制下的公费医疗和劳保医疗制度，积极探索建立新的医疗保险制度。1998年，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，大力推进城镇职工医疗保险制度建设。根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，我国自2003年开始在农村地区尤其中西部农村地区进行以大病统筹为主的新型合作医疗制度的试点工作。本文将简要回顾我国医疗保障制度的改革进程，分析医疗保障制度目前存在的主要问题，提出进一步改革和完善我国医疗保障制度的思路和建议。

一 中国医疗保障改革主要进展

（一）城镇职工医疗保险制度改革状况

医疗保障制度是国民收入再分配的一种机制。它是在医疗资源稀缺条件下，通过再分配的形式，按照社会福利最大化的原则合理配置有限的资源，在更大范围内改进社会福利。

改革开放以来，我国医疗保障制度改革可分为以下三个阶段。

第一阶段，80年代中期到90年代初期。

这个阶段的改革重心逐步从针对需方的费用分担过渡到约束供方医疗机构，控制医疗费用过快增长。改革的推进方式从各国营企业和地方政府的主动探索进展到中央政府部门主导下分别公费医疗和劳保医疗两大门类的改革试点。

改革初期，针对享受免费医疗的职工由于缺乏费用意识，刺激了不合理的医疗消费，职工医疗费用上涨较快，但是个人还是要付少量的医疗费用，分担的比例各地不同，一般为10%～20%。

自80年代中期以后，随着公办医疗机构不断地扩张，财政对医疗机构的经费投入日趋不足，医疗机构不得不通过扩大收费服务以补偿成本。这刺激了医疗机构以药养医，以及提供过度的甚至是不必要的服务。看病贵逐渐成为一个突出的社会问题。1988年7月，由卫生部、国家体改委等8部委组成的医疗制度改革研讨小组推出了职工医疗保险改革设想草案。1989年3月，在丹东、四平、黄石、株洲开始实行医疗保险制度改革。1991年，海南和深圳也开始试行该项改革。

这一阶段的改革重点主要是控制医疗费用的过快上涨，费用控制的重点转移到医疗服务的供给方。主要措施有：一是改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；二是制订公费医疗用药报销目录，以控制药品费用的过多支出；三是加强公费医疗与劳保医疗的管理，即提供经费的政府、享受者所在单位和提供医疗服务的机构，都要承担部分经济责任。这一时期一些地区还探索了大病统筹制度。即以地区和行业为单位，由各企业缴纳保险费，形成统筹基金对发生大额医疗费的患者给予补助。这些措施和办法使得医疗保障的社会化程度有所提高，企业之间互助供给、分担风险的能力有所增强。对控制医疗费用的过快增长，缓解财政经费紧张和控制不同单位医疗费用负担畸轻畸重的现象起到了一定的作用。

这一阶段的主要问题是，试点规划和管理仍然按照公费和劳保医疗划分为两大门类，改革的操作和成效主要在于加强制度的社会化程度而非改革制度本身，控制医疗费用过快增长的制约供方的措施没有与医疗卫生制度改革结合起来。

第二阶段，自90年代初期至1998年。

这个阶段的改革重心从控制医疗费用过快增长过渡到建立统账结合（保险基金实行社会统筹与个人账户相结合）的社会医疗保险制度模式。改革的推进方式也从公费医疗和劳保医疗两大门类分别改革进展到统一试点。

1993年，中共中央十四届三中全会通过了《关于建立社会主义市场经济的体制的若干问题的决定》，提出要在城镇建立社会统筹与个人账户相结合的基本养老保险和基本医疗保险制度。根据上述意见，国家体改委等部委自1994年起选择大病统筹搞的比较好的镇江和九江两个市作为医疗保险制度改革试点城市。海南、深圳和上海市也根据自身特点分别进行了改革试点。试点取得了一定的成效：一是通过建立用人单位、职工个人共同缴费的机制和社会化统一管理的医疗保险基金，稳定了医疗保险的资金来源，使企业保险向社会保险转化；二是形成了在不同单位人群、不同年龄人群、健康人群和患者之间分担医疗费用的保险机制，保障了职工的医疗需求，使职工的基本医疗水平有了一定程度的提高；三是建立了医疗费用由单位和个人共同分担机