2013年11月，《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》获得中国共产党第十八届中央委员会第三次全体会议通过。该文件为我国未来五到十年的改革进程指明了方向。在这一文件中，深化医药卫生体制改革被作为推进社会事业改革创新的一项重要工作，要求统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应和监管体制等方面的改革，从基层医疗卫生机构、城乡医疗卫生服务体系、公立医院改革等多个方面入手，建立和完善诊疗模式，充分利用现代化手段促进医疗卫生资源的流动和区域资源整合，最终实现医疗卫生的城乡服务一体化。

实际上，上海推动医疗卫生服务城乡一体化的工作在这一文件出台之前就已经开始。自2008年起逐年提高筹资水平、改善补偿标准，2011年下发的《上海市深化医药卫生体制改革近期重点实施方案》（沪府发〔2011〕18号）文件中更明确将提高新农合统筹层次和报销比例、优化医疗资源布局、推进医疗资源整合等作为重要工作内容。经过这些年的努力，上海市的进步有目共睹，农村医疗卫生服务质量和数量都有明显提升，农村居民医疗卫生负担也相应降低，医疗卫生服务的城乡一体化程度有所改善。

本文将结合近年来上海医疗卫生改革进程，从完善医疗保障制度、优化卫生资源布局、提升医疗服务质量三个角度总结上海在医疗卫生服务城乡一体化方面做出的努力和成绩，指出当前仍存在的问题并提出相应意见和建议，为未来的相关决策提供参考。

一 上海推动医疗卫生服务城乡一体化的举措与成效

1.修订相关政策法规，从制度上就减轻农村居民经济负担做出决定，保障城乡居民医疗卫生服务一体化的推进

上海是我国农村合作医疗实践较好的地区之一，在集体经济崩溃造成我国大部分地区农村合作医疗难以为继的时期，也没有中断过。进入21世纪后，随着新型农村合作医疗越来越受到中央政府的重视，上海市政府在这方面也加大了工作力度。

2008年上海出台《关于加强和完善本市新型农村合作医疗工作的意见》（沪府办〔2008〕55号），提出要在2010年初步建成全市政策统一、区域补偿均衡、筹资稳定增长、管理规范便捷的新型农村合作医疗制度。在此基础上，2012年的《关于进一步完善本市新型农村合作医疗制度的实施意见》（沪卫基层〔2012〕3号）又提出要“进一步加大政府投入，加强基金监管，做实区级统筹管理，坚持逐级转诊、合理诊疗，提高保障水平，逐步缩小城乡差距，切实保障参合农民享有基本医疗”。在“十二五”期间“全面建成政策统一、区域均衡，筹资稳定、保障适度，管理规范、服务便捷，可持续发展的新农合制度”。通过梳理这几年的相关资料，我们可以看到上海的新农合制度的确有了明显改善，在筹资水平、保障水平和支付方式等方面都已接近城镇居民基本医疗保险。

（1）简化筹资渠道，提高筹资水平。

新农合的资金来源主要包括三部分，个人缴费、企业或集体经济补贴、政府扶持。截至2013年年底，全市9个郊区县乡镇、行政村新农合覆盖率100%，农业人口104.74万人，参加新农合人数为104.70万人，参合率99.96%，共筹集资金16.69亿元，人均筹资1500元，其中自付约300元左右。同年，上海市城镇居民基本医疗保险的筹资标准为：60岁及以上老年人筹资标准为3300元/人，其中70岁及以上老人个人自付340元，60～69岁老年人自付500元；19～59岁劳动年龄人口筹资标准为1700元/人，个人自付680元；少儿学生筹资标准为750元/人，个人自付90元。数年之间，上海市新型农村合作医疗的保障筹资水平已经接近城镇居民基本医疗保险的筹资水平，从个人负担来看，新农合参保人员的负担明显低于城镇居民基本医疗保险参保人员。

图1 2008年以来上海新农合人均筹资额的变动情况

（2）扩大保险补偿范围，提高各项补偿水平。

到2012年，上海市进一步调高了新农合的补偿标准。根据《关于进一步完善本市新型农村合作医疗制度的实施意见》（沪卫基层〔2012〕3号），新农合的住院补偿平均标准要求达到70%，其中乡镇社区卫生服务中心报销比例为80%，县级医疗机构报销比例为70%，而市级医疗机构的报销比例上升到50%，上封顶线不低于上年农民人均可支配收入的6倍，鉴于上海市农村居民家庭人均收入2012年时已经超过17000元，则上封顶线可以认为在10万元左右。对于参合人员经补偿后自付费用仍超过家庭