职工基本医疗保险（简称“职工医保”）是以工薪劳动者为保障对象的基本医疗保险制度。虽然，随着新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）和城镇居民基本医疗保险制度（简称“城居医保”）的实施，职工基本医疗保险制度所保障的人群已经不是最多，但这个制度依然很重要：一是这一制度所惠及的人群依然是很大一个人群，且总人数在稳步提高；二是这一制度所涉及的资源是最多的，即在三个基本医疗保险制度中，这一制度所筹集的资金和所支出的保险金是最多的；三是这一制度在现行三个基本医疗保险制度中最早实施，对其他两个制度的设计乃至运行过程中的政策调整都有着重要影响。本文着重回顾“十二五”以来，这一制度的实施情况，分析存在的问题和面临的形势，并就“十三五”时期职工基本医疗保险事业发展进行展望。

一 “十二五”以来职工医保主要进展

“十二五”以来，职工医保作为社会保障领域的一个重要项目和医疗卫生体制改革的一个重要关注点，在各方重视之下发展。概言之，其基本框架稳定，覆盖范围略有扩大，保障待遇有所提高，管理服务开始受重视，运行环境出现新变化。

（一）惠及范围扩展

职工医保制度是根据国发〔1998〕44号文件设计并于1999年开始陆续在各地实施的。当时设定的保障对象主要是城镇职工，主要是指具有城镇户籍的工薪劳动者，后来逐步扩展到全体工薪劳动者，即允许农村户籍职工、个体劳动者和其他工薪劳动者参加职工医保，甚至还包括在中国就业的外国人。

《社会保险法》（2010年）第23条规定：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。”“无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费”。“十二五”以来，各地贯彻落实《社会保险法》，职工医保覆盖范围逐步扩展，参保人数持续增多，尤其是大量农民工和个体劳动者进入了职工医保的保障范围。2014年9月，《国务院关于进一步做好为农民工服务工作的意见》（国发〔2014〕40号）再次强调要切实维护农民工的劳动保障权益，扩大这一群体参加社会保险的覆盖面，要求依法将与用人单位建立稳定劳动关系的农民工纳入职工基本养老保险和职工基本医疗保险。

对于失业人员的基本医疗保险问题，也出台了专门的政策。2011年6月，国家人力资源和社会保障部发出了《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》，对领取失业保险金期间的失业人员参加职工医保、接续医保关系、享受医保待遇等做了明确规定，从而稳定了这一人群的基本医疗保险关系。

此外，我国还就在中国境内就业的外国人参加职工医保问题，做出明确的规定。2011年9月，国家人力资源和社会保障部颁布《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》，对在中国境内就业的外国人参加职工医疗保险等做了相应的规定。该办法明确规定，在中国境内依法注册或者登记的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织（以下称用人单位）依法招用的外国人，应当依法参加职工基本医疗保险；与境外雇主订立雇用合同后，被派遣到在中国境内注册或者登记的分支机构、代表机构（以下称境内工作单位）工作的外国人，应当依法参加职工基本医疗保险，符合条件的依法享受职工医疗保险待遇。

因此，这几年来，职工医保参保人数持续增加。2011年底、2012年底、2013年底，职工医保参保人数分别为25227万人、26486万人和27443万人，分别比上年末增加1492万人、1258万人和958万人，与“十二五”有关规划确定的目标（2.6亿人）相比，已经提前完成。

（二）保障待遇提高

1998年的职工医疗保障制度改革力度较大，从劳保医疗制度和公费医疗制度到职工基本医疗保险制度，待遇下降较多。从既管大病又管小病，到只管大病不管小病，职工个人负担增加不少。“十一五”后期和进入“十二五”以来，职工医保目录有所扩展，基金承担比重提高，参保者个人负担下降，因而职工医保的保障待遇提高不少。主要体现在以下几个方面。

一是提高了基金承担比重。职工医保的保障待遇由医保目录、定点情况和报销规则三个要素确定。“十