公立医院改革自2010年正式启动试点以来，已经走过了五个年头。五年来，一方面，改革在医疗资源合理配置、财政补偿机制、支付体系等许多方面取得了不俗的进展，政府卫生支出从2009年的4816.3亿元提升至2012年的8366亿元，占卫生总支出的比重从27.5%提升至30%，个人卫生支出占比从37.5%降低至34.4%。^[1]居民看病的体验比以往有了较大的改善，试点城市中公立医院次均费用的增幅都低于全国平均水平，患者的自付比例有所降低。^[2]

但是另一方面，公立医院改革的核心任务如管理体制改革、薪酬制度改革、收入结构调整等却始终没有实质性突破，改革的路径、突破口和切入点依然不明确。本文试图对近两年公立医院改革的主要举措及其进展进行概要分析，在此基础上对公立医院改革的难点和瓶颈进行剖析，并提出下一步改革的政策建议。

一 2014年公立医院改革重点任务

2014年5月28日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年重点任务》，要求按照保基本、强基层、建机制的要求，以群众反映突出的重大问题为导向，以公立医院改革为重点，推进三医联动，用中国式办法破解医改这个世界性难题。从公立医院改革的内容来看，与2013年的任务相比，2014年有以下四项重要变化：一是将公立医院改革的重要性大大提升，从2013年的第三位提至2014年的第一位；二是对公立医院改革的任务分解由“分类论述”转为“分项目阐述”，对规划布局、补偿机制、医疗服务价格、人事制度、药品采购、医院管理和分级诊疗等问题进行了单节论述，对公立医院改革的指导性更强；三是首次明确公立医院规划布局调整的标准，将其列为公立医院改革的首位；四是对社会办医进行专门、重点论述，对公立医院改革的外围政策环境更加关注。

县级医院改革是公立医院改革的重中之重，2012年进行了第一批试点，2014年则将试点数量增至1011个，覆盖了逾50%的县市和5亿农村人口，并计划在2015年将改革推至所有县。城市公立医院改革也在2014年启动第二批试点，在2010年17个联系试点城市的基础上，增加至34个城市进行试点。

2014年6月，《关于抓好2014年县级公立医院改革试点工作落实的通知》要求2014年县级公立医院改革需要完成以建立现代医院管理制度、制定区域卫生规划等为首的20项具体任务，并启动以加强医院能力建设、建立医保谈判协商机制和风险分担机制为首的10项重点任务。2014年10月，由国务院医改办牵头展开了对县级公立医院改革的督查评估工作，围绕公立医院补偿机制、药品采购供应机制、人事分配制度改革、管理体制和内部管理改革、支付方式改革和分级诊疗体系等六个方面重点督查。

城市公立医院的改革则比县级公立医院改革更加复杂、更具系统性，推进难度也更大。2014年李克强总理在政府工作报告中对城市公立医院改革综合试点任务做出重要说明，指出要破除以药补医、创新社会资本办医、健全分级诊疗体系和推动医师多点执业。2014年，围绕这些内容，一些关于公立医院规模规划、医生多点执业和社会化办医的政策纷纷出台。

二 公立医院改革政策进展与主要成效

（一）优化资源配置，推动规划布局合理调整

2014年，控制公立医院规模，尤其是单体规模的过快增长是改革的重点。公立医院规模扩张表现在新建、新增医院或床位，购置大型医疗设备，建设标准过高等方面。公立医院规模扩张过快不仅会挤占非公立医院和基层医疗机构的空间，提高医疗服务价格，损害医疗服务的公平性，还不利于医院提高服务和管理水平。2014年6月12日，国家卫计委下发《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，要求各地对公立医院床位规模和建设项目进行全面排查。2014年10月28日，《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015～2020年）》（公开征求意见稿）面向全社会征求意见。从《纲要》的初步设计来看，不同类型的医疗机构根据人口的规模、区域特点在机构数量、床位规模、人员配备等方面进行了细致的规划。但不足之处则在于对规划的横向设计即社会办医院和公立医院之间的关系重视不足。而从实践情况来看，公立医院的规模也没有得到有效的控制。

《2013卫生统计年鉴》显示，2012年床位数在800张以上的公立医院有1032家，而民营医院只有27家。从表1的数据来看，公立医院自改革以来，床位增长处于加速状态，尽管民营医院床位的增长率也较快