城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者的高额医疗费用分担给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。

2012年8月24日，国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社和社会保障部、民政部、保监会联合出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）。湖南省发改委、省人力资源和社会保障厅等部门联合发布《湖南省城乡居民大病保险试点实施方案》（下文简称《方案》），对湖南省开展大病保险工作进行了具体部署。《方案》提出湖南省首先在常德市、郴州市和湘西自治州开展大病保险试点。试点基本医疗保障制度涵盖城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）、新型农村合作医疗（以下简称新农合）和实行统筹的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）。永州市虽然没有纳入试点范围，但该市在《方案》出台前已经开始积极探索、开展大病保险工作，因此，湖南省目前开展大病保险工作的有常德市、郴州市、湘西自治州和永州市四市州。

受湖南省人力资源和社会保障厅委托，由湖南省委党校、湖南省人力资源和社会保障厅、吉祥人寿保险公司组成的调查评估组，对四个试点市州进行了为期两个月的社会调查，对上述四市州的大病保险试点工作进展情况进行了全面调查，深入四市州人社、医院、保险等单位，采取发放调查表、座谈会、深入访谈等方式，收集了四市州开展大病保险的相关资料和数据。在对相关数据资料和实际情况进行系统分析和深入研讨的基础上，形成了本研究报告。

一 试点总体情况述评

四市州按照《意见》和《方案》的精神与要求，结合各地实际，创造性地开展了大病保险试点工作。本报告从试点政策落实情况、试点工作保障效果、大病保险基金运行情况三个方面对试点情况进行分析和总结。

（一）试点政策落实情况

《意见》和《方案》对实施大病医疗保险试点的筹资机制、保障内容、承办方式等提出了明确要求。常德市、郴州市、湘西州和永州市试点制度和政策各有特色，但整体上较好地落实了国家和省里的指导精神。

1.保障对象

实施大病保险试点的四市州都很好地贯彻落实了《意见》和《方案》的政策精神。常德、永州和湘西州都是将城镇居民医保、新农合的参保（合）人员作为保障对象。郴州市城区实现了城乡居民医保统筹，因此将保障对象界定为“城镇居民基本医疗保险、实行城乡统筹地区（北湖、苏仙）的城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保（合）人。”

2.保障水平

保障水平涉及起付线、报销比率、合规费用界定等问题。如表1所示，除郴州市严格按《意见》精神将接近于城镇居民可支配收入作为大病保险起付标准外，其余三市州起付线标准均远远低于当地城镇居民可支配收入。起付线较低，一方面让更多的参保人享受了大病保险的保障待遇，但另一方面，也模糊了基本医疗保险和大病医疗保险的边界，怎样根据《意见》精神合理地确定起付线，是下一阶段全面推进大病保险工作中值得考虑的问题。

从报销比率来看，四市州都根据各地实际制定了累进制的报销比率制度，但都是实施“一刀切”的报销制度，均没有建立不同级别医疗机构医疗费用的差异性补偿政策，尤其是没有提高县域内所发生的医疗费用的补偿水平，难以通过差异性的补偿政策形成“大病不出县”的格局。

表1 四市州保障水平和保障范围情况

四市州都制定了报销金额的封顶线，这是保障基金安全、抑制道德风险和逆向选择形成不合理高额医疗支出的必要政策设计。从试点情况来看，各地封顶线差距较大，有些地区封顶线设置过高，实际报销金额远远低于封顶线；而有些地区封顶线明显偏低，有可能降低对大病患者发生高额医疗费用时的保障水平。关于合规费用问题，永州和湘西两地严格将合规费用界定为“三个目录”范围内的政策性个人支付费用。这有利于堵塞不合理支出、保证基金安全，但对于政策外支出较大的大病患者而言，将会导致其高额政策外费用被排除在大病保险保障范围之外，实际报销比率会远远低于政策性报销比率。为了解决这个问题，常德市和郴州市对政策外支出报销问题进行了一些探索。常德市在报销“三个目录”范围内个人负担的住院费用