城乡居民大病医保的愿景是与三项基本医保合并、实现基本医保的全部民营化。但大病医保的当务之急是先探索出成功模式，不可急于全面铺开。

我国城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）于2012年8月开始在全国试点，其初衷是为了提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上对城乡居民患大病产生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。具体做法是政府从基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。

走强制与民营结合之路

从我国大病保险制度探索的方向来看，整体上是符合国际医改大趋势的。大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，其目标有两个。一是提升城乡居民基本医保的保障程度，减轻人民群众大病医疗费用负担；二是提高基本医保的经办效率，规范医疗行为，控制医药费用膨胀。为了实现第一个目标，筹资来源于基本医疗保险基金，由政府统一来完成，符合资格要求的参保人必须参加。为了实现第二个目标，由商业保险机构运营大病保险项目，以加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。可以说，我国大病保险制度改革走的是强制保险与民营化结合之路。

此外，基本医保由民营保险机构经办，走强制保险与民营化结合之路，这在国际上已经成为主流。截至20世纪末，国际基本医疗保险制度主要有三种代表性模式，即以英国为代表的政府主导模式、以美国为代表的市场主导模式、以德国为代表的社团主导模式。前者代表了政府主导的全民医保道路，后两者则代表了民营化的医保道路。进入21世纪后，2007年德国颁布《法定健康保险强化竞争法》，2010年美国奥巴马医改法案被签署为法律，2012年英国卡梅伦政府推动的《健康与社会医疗法案》获签成为法律，三个代表性国家的基本医疗保险制度已不存在纯粹的政府主导或是纯粹的私人领域主导，而是二者有机结合，走“强制保险与民营化结合之路”。

诸多问题影响未来发展

必须要正视的是，大病保险是一种制度的创新，在创新的过程中必然产生种种新问题。首先就是涉及政府部门的利益冲突。大病保险资金源于政府人力资源和社会保障部门（以下简称“人社部门”）管理的基本医保基金，对六省份调研的结果显示，各地人社部门中相当大的比例（超过了70%）不愿意把基本医保基金的经办管理权让给保险公司，其认为是从自己身上“割肉”。当一部分地区人社部门对保险公司经办大病保险抱有抵触情绪，又负责操盘大病保险招标方案时，方案的科学性缺乏有效的保证。此外，大病保险政策的制定由全国医改办负责，政策的实施主要由人社部门负责，当政策实施部门的利益冲突问题尚未解决时，现行制度框架难以保证政策目标实现。

其次是“招标制”的诸多问题都在大病保险领域得以重生。大病保险招标偏重价格竞争，某些地方政府部门在实施招标的过程中，将大病保险招标视为一般政府采购，对于保险公司必要的经办管理费用不予认可。更有甚者，招标没有底线，盲目压低报价，违背了保费至少应当弥补赔款这一基本原则。个别地方招标设立了高额履约保证金、车辆购置、人员配备等相当苛刻的隐性价格条件。一部分保险公司抢占市场主导权、巩固先发优势的市场策略，也使得竞争主要转入医疗保险的价格战。政策目标希望保险公司加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，为此需要大量的人力、物力投入，但是保险公司在打价格战时根本没有考虑还需要对医疗服务和医疗费用进行监控，因而偏离了政策制定的初衷。

再次，大病保险的控费机制尚未形成。大病保险民营化的目的是希望商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，但这些目标目前还难以落实。究其原因，一是由于保险公司缺乏与医院的谈判能力。大病保险基金数额一般不超过城乡居民基本医保基金的5%，缺乏对医院利益的影响力。保险公司无法单独与医院谈判大病保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准等。二是因为保险公司缺乏政府部门的有力支持，难以介入医疗管理。全国医改办负责制定大病保险政策目标，但无权对定点医院和保险公司进行监督，难以对保险公司介入医疗管理提供有力支持。三是因为大病保险对医院的监管涉及人社部门