自2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》（以下简称“新医改方案”）发布之后，新医改进展呈现一种不平衡的格局。具体来说，以走向全民医疗保险为目标的医保改革（即需方改革）稳步前行；而医疗服务体系的改革（即供方改革）则是步履维艰，尤其是公立医院改革，更是难上加难。

一 基本医疗保障体系能否保住“基本”？

以城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗为支柱的基本医疗保障体系，在2009年历史性地覆盖了92.4%的城乡人口。^[1]到2010年底，三大社会医疗保险的参保人数分别达到2.4亿、2.0亿和8.4亿，参保者总和占全国总人口94.7%。^[2]因此，总体来说，全民医保的目标已经实现，接下来的任务是医保覆盖面的巩固。

然而，医保制度所面临的一项重大挑战，在于基本医疗保障体系的保障水平有多高，即医保支付在参保者的医药费用中占据多大比重。换言之，基本医疗保障体系能不能保住“基本”。如果“保基本”的目标不能实现，基本医疗保障体系的风险分摊和第三方购买职能也就无法正常行使。

要探究这一问题，首先必须说明“保基本”的标准是什么。2011年2月27日，温家宝总理在中国政府网与网友在线交流时给出了答案，即医保“报销的比例根据政策的范围可以达到70%”，并再用两年的时间，力争让医保报销比例“接近80%～90%”。^[3]这里所谓“政策的范围”，意指医保药品、诊疗项目和医疗服务设施三个目录所涵盖的医药费用。在有关社会保障事业“十二五”规划的起草过程中，医保报销比例70%作为“保基本”的目标，这一点已经成为共识，但是大家对于基数究竟是“政策范围内医药费用”还是“实际发生的费用”（即包括纯自付的医药费用），却依然争论不休。

那么，让我们首先考察一下现状，看看现在的医保支付水平在医疗机构业务收入中的比重。所谓“业务收入”，就是医疗机构通过收费获取的收入：其中一部分来自患者的自付；另一部分则来自医保体系的支付，包括基本医疗保障体系中三大医疗保险基金的支出，也包括公费医疗支出，以及微不足道的商业健康保险支付。

表1显示，随着全民医保的推进，医保支付占医疗机构业务收入的比重在过去的若干年内有了提高。但到2010年为止，这一比重也仅仅达到45.2%的水平。需要说明的是，这里的分析基数是所有医疗机构，其中有一些并非医保定点机构，因此对于医保定点机构来说，医保支付占其业务收入的比重，应该有所提高。与此同时，这里的分析基数是所有患者，有一些患者没有参加医保，因此他们在看病治病时要百分之百地自付医药费用。此外，商业健康保险支付的准确数据比较缺乏，因此暂不计入。总体来说，作为参保者的患者在看病治病时，由医保支付的比重肯定会更高，估计在50%上下。

表1 医保支付水平在医疗机构业务收入中的比重

无论如何，就2010年的情形来看，整个医保体系的支付水平还较低。当然，还需要说明的是，这里考察的是医保支付占参保患者“实际”医药费用的比重，而不是“政策范围内”医药费用的比重，因为政府对后一数据没有系统性地加以统计并公布。不论怎么看，医保支付水平距离70%的“保基本”目标，还有相当大的差距，要达到80%～90%的保障水平，则难度更大。

那么，究竟如何提高医疗保障体系的支付水平呢？只有三个办法：一是提高筹资水平，即政府补贴水平提高，百姓的参保缴费水平也相应提高；二是通过控制结余水平来提高医保基金的支出水平；三是进行医保付费改革，控制医疗机构医药费用的增长幅度。简言之，必须三管齐下。

事实上，2011年，前两个措施已经在各地实施，并且立竿见影。在全国不少地方，城镇居民医保和新农合的政府补贴水平已经从每人最低120元提高到了200元的水平；相应的，参保者的缴费水平也有所提高。各地还纷纷扩大医保支付范围并提高支付标准，致使基金结余有所下降。

那么，新的问题在于，医保筹资水平提高了，但是否足以实现70%的“保基本”目标呢？我们简单估算一下。

· 2010年，城镇职工医保基金的收入为3955.4亿元；保守估计，2011年城镇职工医保基金的收入为4100亿元。

· 2010年，城镇居民医保的参保人数为2.0亿，人均筹资水平为181元（其中政府补贴为120元）；保守估计，2011年参保人数为2.1亿，人均筹资