建立更加公平可持续的社会医疗保险制度是深入贯彻落实党的十八大精神的重要课题。近年来，广州市致力于推动医疗保险制度的创新和完善，城乡一体化取得新的突破，但经济社会发展进程，要求我们在制度上进一步深化改革。

一 广州市推进社会医疗保险制度城乡一体化的做法

（一）坚持顶层设计，加强社保立法建设

广州市在全省率先出台了《广州市社会医疗保险条例》，创新和完善了医疗保险体系，明确了建立城乡居民社会医保一体化政策体系的目标，推进医保事业可持续发展。

（二）坚持普惠共享，推进参保全覆盖

2001年12月启动医疗保险制度以来，广州市先后建立起城镇职工基本医疗保险（简称“职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（简称“居民医保”）、新型农村合作医疗（简称“新农合”）三项医疗保障制度，将不同群体全部纳入医保范围。截至2013年12月，参保人数达到1015万人，其中职工医保参保人数为538万人，居民医保参保人数为265万人，新农合参合人数为212万人。基本实现了全体城乡居民病有所医、医有所保。

（三）坚持统筹发展，逐步破解城乡二元结构

2010年，广州市启动医疗保险市级统筹工作，2012年9月将市本级、番禺区、花都区、从化市和增城市社会医疗保险统筹区，统一为广州市社会医疗保险市级统筹区，职工医保、居民医保实现市内“统一政策、统一管理、基金统筹”。2012年起，统一居民医保、新农合管理部门和城乡居民政府资助标准，逐步缩小待遇差距。不断推进居民医保和新农合制度整合，城乡医保政策趋向统一。

（四）坚持保障民生，均衡提高医保待遇水平

目前，广州市基本医疗保险的保障范围包括了住院、普通门诊、门诊特定项目、门诊指定慢性病，职工医保还建立了个人账户和重大疾病保险，形成了“既保大病，又保小病”的全面医疗保障。2013年，广州市居民医保和新农合政府资助标准均提高至320元/（人·年）；医疗保险统筹基金对职工医保、居民医保和新农合人员的年度最高支付限额分别达到53.25万元、22.83万元和15万元；住院政策范围内医疗费用平均报销比例分别达到84.6%、70%和70%。2013年度，各类保障人群享受就医、购药保障待遇8232万人次，平均每天约有22万人次参保人在社会保险定点医疗机构就医或在定点药店购药治病，年度医疗保险基金支出达182.69亿元。

（五）坚持规范管理，确保医保基金安全

为加强医保基金的管理，广州市陆续出台了《社会保险基金管理办法》、《定点医药机构管理办法》、《医疗费用结算办法》、《参保人就医管理办法》和《医疗保险支付范围的规定》等政策，采取有效措施平衡“医、患、保”三方关系，保证医疗基金的安全及合理支付，提高了医保基金的保障效率。

（六）坚持为民便民，服务管理更上台阶

一是加强信息化建设。在全国较早实现参保人在社会保险定点医药机构就医、购药费用实时结算。二是科学确立医疗费用结算方式。对定点医疗机构采取以总额控制为原则、多种结算方式相结合的复合型结算方式，实现费用支出的合理调控。三是创新服务方式。在全国率先实施参保人主要待遇审批在医院实时办理，实现就医及待遇的一站式办理；采取现场服务、网办服务、上门服务、邮寄服务、电话服务、午间不间断服务、周六服务等多种服务措施，形成了多元化、人性化便民服务体系。四是加强定点医药机构管理。广州市选定了医疗保险定点医疗机构732家、定点零售药店1777家、新农合定点医疗机构735家，采取多种手段规范医药机构合理施治。五是开展医保区域合作。与成都市、海南省等10个省市签订了医保异地就医合作协议，实现区域间异地就医即时结算。

（七）坚持改革创新，积极配合深化医改工作

优先将社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围，提高统筹基金对社区卫生服务机构的支付标准，使参保人在社区卫生服务机构就医的待遇水平高于其他医疗机构20%以上。2011年，将基本药物全部纳入医疗保险统筹基金支付范围，并将支付比例在本市基本医疗保险相应规定标准基础上增加10%，引导更多的群众到社区卫生服务机构就医，减轻参保人在社区卫生服务机构就医的医疗费用负担。

二 广州市推进社会医疗保险制度城乡一体化存在的矛盾和问题

（一）城乡统筹难度大

1.二元经济结构，制约统筹发展

现存的城乡二元化结构及区域经济发展不