2007年，卫生部推出“双向转诊、分级诊疗”制度，作为缓解我国目前看病难的一项重要举措。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出近期要健全基层医疗卫生服务体系，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务。2012年，国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》再次明确提出要“提高基层医疗卫生机构服务能力，建立健全分级诊疗、双向转诊制度，积极推进基层首诊负责制试点”。

2014年6月，广州市通过了《关于进一步加强和改进基层医疗卫生工作的意见》“1+3”政策文件，要求逐步推行“基层首诊”、“双向转诊”制度，规定分级诊疗规范，以医保政策为引导，建立健全分级诊疗机制和双向转诊制度，推动基本医疗卫生服务向基层下沉。

一 广州市分级诊疗制度实施现状

课题组抽取了部分医院和社区卫生服务机构的医护人员及社区居民，就他们对分级诊疗制度的知晓情况、赞同情况、实际转诊实施情况展开调查。调查结果显示：医护人员对分级诊疗制度的知晓率较高，而社区居民对此项制度的知晓率较低；医护人员和社区居民对分级诊疗制度的赞同率均较高；居民有过双向转诊就医经历的人数并不多，上下级医疗机构之间尚不能较好地实施双向转诊，转诊率不高，从上级医院社区转诊的更少。

二 广州市居民社区首诊意愿

调查结果显示，广州市居民到社区卫生服务机构首诊的意愿较强，特别是年龄偏大、学历较低、常住地为农村、收入水平较低以及新型农村合作医疗参保的人群更愿意到社区卫生服务机构就诊，但仍有部分居民对此持反对或观望态度；多数居民对国家强制实施社区首诊（患病必须先去社区就诊，没有社区医生的转诊单不能去大医院就诊）持不同意见；离家近、就诊方便、候诊时间短和收费合理是居民选择到社区卫生服务机构就诊的主要原因；社区居民认为，常规设备不足、医务人员业务技术水平低、管理方式落后、工作效率不高、医护人员作风懒散是居民不愿意到社区卫生服务机构就诊的主要原因。

三 广州市分级诊疗制度推进过程中的阻碍因素

2012年，医改衡量区域分级诊疗成效的“基层医疗机构门急诊量占比”指标显示，广州市为29%左右，广州市分级诊疗制度的实施成效尚不理想，有以下几个方面的原因。

（一）政策宣传不到位

调研中发现，影响分级诊疗制度推进的一个重要因素是多数居民没有获知该项制度的信息渠道，相对国内部分地区而言，广州市社区居民对分级诊疗制度的知晓率较低，仅为32.3%。多数社区在分级诊疗制度及其相关政策宣传方面有所欠缺。医护人员对该项政策的知晓率较高，但仅限于自身了解，并没有在诊疗过程中对患者进行宣传。

（二）社区卫生服务机构自身建设不到位

调查显示，居民选择到社区卫生服务机构就诊的影响因素中，离家近是最主要的因素，就诊方便也是一个重要的原因，另外还包括候诊时间短和收费便宜等。而基层医疗机构存在的常规设备不足、医务人员水平不高以及管理方式相对落后的现状，是导致居民没有选择社区卫生服务机构就诊的主要原因，社区居民对社区卫生服务机构的设施设备和人才技术并不满意。

社区卫生服务机构在自身建设方面也存在以下问题：一是卫生人力存在“二低一高”的现象，即低学历、低职称、高年龄。二是卫生人力总量不足，岗位构成不合理。按我国每万名居民配置2～3名全科医生的标准，多数社区卫生服务机构人力数量不足，管理岗位设置数量偏少，专业技术岗位和工勤技能岗位在岗人数低于设置标准，空位现象突出。三是常规设备不足，部分社区卫生服务机构的仪器设备过于简陋，无法开展疾病诊治所需的常规检查，难以实现社区“六位一体”的功能。

（三）“就医惯性”心理影响就医行为

通过对部分社区居民的深度访谈，我们发现居民的就医行为很大程度上受长期以来形成的“就医惯性”心理影响，多数居民存在着对大医院的“传统迷信”。于是，一方面居民在抱怨“看病贵、看病难”的同时向大型综合性医院集中，另一方面是基层医疗机构在一次次降价之后仍然门庭冷落。因此，转变就医观念是推进分级诊疗制度实施的其中一个关键环节。

（四）医院与社区间的双向转诊难以操作

多数医护人员对分级诊疗制度知晓并赞同，但