当前，实现整合是我国三大医疗保险制度的紧迫任务。2012年3月，《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出，“完善基本医保管理体制……有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度”。同年11月，十八大报告提出，“统筹推进城乡社会保障体系建设……整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度”。十八届三中全会报告决定“建立更加公平可持续的社会保障制度……整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度”。

目前，主流整合建议是“三步走”战略：先合并新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）与城镇居民基本医疗保险形成居民基本医疗保险，之后再与城镇职工基本医疗保险合并，形成区域性国民健康保险，最后建立全国性国民健康保险（郑功成等，2008；仇雨临、翟绍果，2009；何文炯，2010；仇雨临、翟绍果、郝佳，2011；郑功成，2011；刘春生、代涛、朱坤、张小娟，2012；王俊华、任栋、马伟玲，2013）。

研究者认为，先整合新农合和城镇居民医疗保险的原因是，二者同质性较高，筹资水平、财政补助和偿付比例比较接近，更容易合并（胡大洋，2008；陈建胜、王小章，2011；赖志杰，2012）；能够统一管理体制，提高效率，有效发挥医疗保险第三方监督机制（邓微、朱雄君，2011）；解决重复参保、重复补贴和重复建设问题（王东进，2010）；提升农民医疗保障水平，实现权利公平、机会公平、规则公平等（仇雨临、黄国武，2012）。

但是，新农合和城镇居民医疗保险整合进展十分缓慢。审计署对2790个县的审计显示，2011年底，189个县实施了整合，仅占6.8%^[1]。即便如此，试点地区出现了“一体多元”的城乡居民医疗保险制度，即一个制度，多种费率，多种保障水平（刘继同，2007；陈健生、陈家泽、余梦秋，2009；王翔，2011），可归纳为“一体化”“分层选择式”“制度分设管理体制统一”和“制度分设经办统一”等四种模式（仇雨临、翟绍果、郝佳，2014）。这不但使得制度异常复杂和碎片化，还可能导致农民逆向补贴城镇居民。

已有研究侧重国内试点经验，未能回顾国际经验和展开理论分析。本文第一部分基于实践角度，考察全球医疗保障制度类型，归纳三种整合方式；第二部分基于理论角度，分析以家庭为单位参保的必要性以及整合新农合和城镇居民医疗保险的障碍与问题；第三部分基于国内现实，探讨我国三大医疗保险制度整合的策略，并比较两种整合策略的利弊；最后，得出本文的结论。

一 全球医疗保障制度的整合方式

根据美国社会保障署编写的《全球社会保障：1995》一书，本文整理了各国医疗保障制度类型（见表1）：64个国家缺乏医疗保障制度，66个国家为社会医疗保险类型，26个国家为国家卫生服务类型，2个国家（新加坡和马来西亚）为个人账户类型，7个国家为国民提供有限的免费医疗。

表1 全球165个国家医疗保障制度一览

医疗保障制度整合涉及不同人群的筹资、待遇及管理的协调，其中，关键是解决非正规就业人员（农民）和非就业人员（城镇居民）的筹资问题。纵观各国医疗保障制度类型，有三种解决方式：家庭联保、国家卫生服务和单独建制。

（一）家庭联保

家庭联保是在医疗保险制度下，以家庭为单位参保，由就业参保人员缴费/税，其家属免费参保并享受与参保人相同或低于参保人的医疗保障水平。家庭联保具有悠久的历史，早在欧洲工业化早期，大量互助基金就为参保成员及其家属（遗属）提供因生病、工伤和残疾等导致的收入损失补偿（丁建定，2000）。

在66个建有社会医疗保险的国家和地区中，只有6个国家的参保人的家属不享受参保人所享受的医疗保险待遇，分别为多米尼加（Dominica）、孟加拉、加蓬、缅甸、瑞士和泰国。其余60个国家和地区中，只有12个国家如中国、多米尼加共和国（Dominican Republic）、厄瓜多尔、萨尔瓦多、危地马拉、肯尼亚、奥地利、洪都拉斯、印度、巴基斯坦、秘鲁和乌拉圭的参保人的家属享受的医疗保险待遇低于参保人，其余48个国家和地区的家属享受的医疗保险待遇与参保人相同。

在这48个国家和地区中，只有8个国家的家属或者有限定范围（美国、埃及和伊朗），或者享受期限低于参保人（西班牙和委内瑞拉），或者参保人需要额外缴费（阿根廷、中国台湾地区和法国），其余40个国家参保人的家属不需