一 观察与假设

（一）观察

1.本报告建立在如下观察基础之上

（1）改革以来的云南藏区社会，^[1]并没有像西方发达社会那样按部就班地沿着“现代化的经典路径”有逻辑地递进，并没有简单重复西方社会在其早期现代化过程中出现过的一些现象：人口急速向城镇聚集并因而出现百万人口以上的大城市，但与人的生活和健康密切相关的基础设施和医疗服务等都跟不上人口的增长和聚集，结果是各种传染疾病增多了，在人口聚居区（特别是在贫困人口聚居区）蔓延得很快，流行病、传染病等夺去了许多人的生命，人们总体的平均寿命在一段时间内不是上升了，而是下降了。

（2）相比较而言，本报告所依据的实地调查表明：云南藏区的城镇化50年来有所发展，但是还没有在当地出现大中型城市，即使是县城的规模也没有在改革以来的20年间内迅速膨胀，城区人口虽有所增加，但是还没有急速聚集，同时，由于一些相对符合实际的政策和制度安排，云南藏区的疾病控制和医疗服务水平50年来有了很大提高，人们的身体健康和营养状况有了很大改善。^[2]

（3）但是，由于地处偏远—高寒—贫困地区，适合当地经济—社会—文化的可持续发展机制是什么还不甚清晰，包括投资、贷款、援助、慈善在内的种种诱人“机遇”也很稀少，短期内摆脱“补贴财政”和“吃饭财政”，并进而推动社会保障事业、改善社区村民的医疗条件的可能性并不大。^[3]

（4）更有甚者，随着自上而下、自中心而边缘的急速开发进程和普遍存在的追求短平快心态，不但诸如环境生态问题、社会整合（而不只是狭义的“稳定”）问题容易受到严重忽略，疾病控制和医疗服务也可能进一步弱化，部分地区和人群（尤其是偏远地区的社区人群）中可能会出现经济收入有所增加、健康状况反而下降的情况，曾经在一定程度上受到有效控制的常见病、多发病反而又有可能蔓延开来。^[4]

2.因此，本报告认为，目前云南藏区（以及其他许多偏远贫困农村地区）的常见疾病控制和基本医疗服务问题，不可以简单套用西方发展的“经典路径”来解释，即是说，并不是简单的“工业化→城镇化→人口聚居但医疗服务滞后→疾病蔓延健康恶化”的过程

比较而言，本报告更倾向于从以下角度来看待目前云南藏区在疾病控制和医疗服务方面的问题：

（1）从发展的格局上看，作为后发地区，云南藏区如其他偏远地区一样，面临着巨大的地区、部门（行业）、社区、群体的不平衡，其既表现在机会、资源、路径等方面，也表现在结果、受益方面。例如：该地区的经济发展和社会事业都不仅明显落后于沿海开发地区和内地的城市地带，医疗服务和身体健康方面的改善也落后于边远地区自身经济的增长和技术等方面的改进；目前的西部大开发，旨在改变东西部的地区差异，但东西地区差异的缩小或拉近并不一定意味着必然伴随一个地区内城乡差异/中心边缘关系的改变，“西部大开发”并不必然会使类似云南藏区这样的偏远地区很快直接受益，尤其是不会使偏远地区的弱势群体很快直接受益，而更多的是把前20年对东南沿海和大城市的倾斜开始向西部的省会城市和西部其他的大中城市转移，更偏远的山地和农牧区很有可能继续处于不利的地位，甚至还有可能出现西部的大城市开始与东南沿海陆续“接轨”，却把西部的偏远地区甩到更边缘的位置的局面。

（2）从体制上说，到现在为止，可以说，还没有成功摸索出各种适合中国偏远贫困山区具体情境的制度安排或政策框架，各贫困山区和少数民族地区更多的是以沿海或大城市前一段的发展（或更准确地说，大开发）为模式和榜样，而在“模仿”和“追赶”的过程中，常常出现为增长而增长、为发展而发展的盲目开发或破坏性开发；在此过程中，越是边远的贫困山区，越是急于追赶或仿效沿海和大城市的发展速度或模式，就越要付出更高的环境成本、社会成本和健康成本；这些地区虽然并不会很快实现工业化和城镇化，但是在疾病控制和医疗服务等方面确实面临很大的挑战，人们的健康状况也有可能出现起伏或反复，某些曾经得到控制的常见疾病和传染性疾病在部分社区再度蔓延开来的可能性仍然存在。

（3）在发展的思路上，由于新一轮发展势头很猛，在贫困地区又特别强调引资、招商、贷款、开发、旅游（同时也开始注重技术教育乃至改