近十几年来，中国建立起了世界上最大的医疗保障网络，为改善国民健康以及推动经济社会的转型发展做出了巨大贡献。但是，尽管中国政府主导的公费医疗、基本医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险及新农合（和目前正在试行中的城乡居民大病保险）、各种不同称谓的医疗救助制度重重叠叠，我国仍然存在部分人口无保险、新农合及城镇居民医保保障水平不足、医疗救助不能托底等问题，最后导致部分群体因病致贫、因病返贫；还存在少数由无钱治病而引发的触犯道德底线的极端事件。

鉴于此，本文将分析政府主导的多层次医疗保障制度存在的问题并试图给出解决问题的答案。

一 现有多层次医疗保障体系的问题分析

尽管试点阶段的大病医保被规定为基本医保的拓展和延伸，本文还是按照现有的话语系统将医保体制分为三个层次来讨论：基本医疗保险、大病医疗保险和医疗救助制度。

（一）基本医疗保险制度存在的问题

我国的基本医疗保障制度是“四网并存”，即公费医疗和“三险”。三险即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度。当下舆论和政策关注的是“三险”的问题。“三险”的筹资水平和保障水平存在非常大的差距（见图1）。主流的认识是三险存在差别是不公平的，因而主张先合并城居保和新农合，假以时日，最后实现城乡居民医保与职工医保一体化。^[1]这一理论和主张为政策决策者所认同，近些年政府也一直在力推城乡医保合并的工作。

笔者认为三险保障水平的差异是不平等而非不公平。职工基本医疗保险不是国家（政府）提供的公共产品，而是由企业和职工缴费形成的共同体成员的共有产品。职工获得的较高保障与他们的义务是对等的。同时在职工医保内部是具有高度再分配性质的，比如退休人员不缴费却能获得个人账户的资金和更高的医疗服务利用率。相反，虽然城居保和新农合筹资水平较低，从筹资来源看却具有福利的性质，这两个制度80%左右的资金由公共财政补贴，只有20%左右由个人缴费形成。总体来说，该制度具有强烈的累进性，而非对弱势群体的不公平。

本文指出“三险”存在如下问题：

1.自愿保险：人人有保障的目标尚未实现

虽然没有正式的官方统计，但比较有共识的是目前全体人口的参保率大约为95%，还未实现对对象人群的全覆盖，从制度设计的角度看，主要是自愿性保险的性质所致。由于人口基数大，漏保人口有6000万之众，而这个庞大的群体中多数是由“不愿参保的低收入人群、低收入流动人口、随迁老人和儿童”等急需保障的人群组成，而这部分人口一旦生病便会陷入看不起病或因病致贫的境地，甚至发生一些触犯道德底线的事件，这些事件数量虽少，但负面影响极大。^[2]

2.按户籍参保：部分流动人口“有保险无保障”

中国存在大量的流动人口，按户籍参保的制度使得流动人口不能有效利用医疗保险制度。流动人口中最大的群体是外出农民工。2014年外出农民工规模达到1.68亿人，其中仅有18.2%的人群参加医疗保险，剩下81.8%的人群基本是以参加户籍所在地的新农合为主，而跟他们随迁入城的配偶和未入学、入托子女也几乎是以参加新农合为主（或没有任何保障），这个庞大的群体由于“返乡报销的成本高昂，异地结算的手续繁杂，城市看病的起点和价格更高”等原因，基本上属于“有保险无保障”人群。

目前的解决方案是异地结算。但此方法必将导致新的问题，一是在城市消费医疗服务会花更多的钱，对参保人不公平；二是医疗资金会进一步由农村和小城市流向大城市，加重医疗资源不公平配置。

3.筹资水平低：城乡居民“有保险低保障”

城居保及新农合较低的筹资水平及其引起的低保障水平，使得城乡居民“有保险低保障”。

从筹资水平来看，2013年，城镇居民基本医保与新农合的人均筹资水平分别为401.0元和370.6元，分别仅占当年职工医保筹资水平2573元的15.6%和14.4%（见图1）。由于职工医保的筹资水平随工资增长，而另外两项医保为定额筹资，并且转移支付是主要的来源，三者的差距在长期内将越来越大。

图1 三项基本医保人均筹资水平变化情况

筹资水平低则保障水平低，这不只是表现在住院费用的实际报销比上，也表现在报销目录和封顶线上。我们以封顶线为例：就全国平均水平而言，2013年，职工医保的最高支