一 我国基本医疗保险制度的发展与主要成就

新中国成立以后，中国政府建立了与计划经济相适应的医疗保障制度。在城镇，中国政府分别于1951年、1952年开始建立劳保医疗和公费医疗制度。在农村，随着农村集体化的推进，农村合作医疗制度开始逐步推广。合作医疗是农村居民在自愿互利、互助共济的基础上，依靠集体经济和农民集资，以解决农村居民基本医疗保障问题为目的的医疗保障制度。三大医疗保障制度（公费医疗制度、劳保医疗制度以及农村合作医疗制度）对改善国民健康发挥了巨大的作用^[1]。改革开放以后，随着市场经济改革，农村合作医疗和劳保医疗都经历了巨大的变革。由于集体经济解体和思想意识形态等原因，我国农村合作医疗的覆盖率大幅度下降。覆盖率从鼎盛时期的90%以上下降到1984年的不到10%^[2]。根据1989年的统计，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的4.8%。到20世纪90年代初期，仅存的合作医疗主要在上海和苏南地区。由于缺乏医疗保障，全国大多数农民医疗费用的支出靠自费。看不起病和“因病致贫、因病返贫”的现象比较严重。在城市，由于国有企业经营出现普遍性困难，劳保医疗的覆盖率与保障水平也出现显著性下降。在这样的历史背景下，我国医疗保险的覆盖人口显著降低，群众自费比例大幅度提高。根据1998年的统计，全国自费医疗比例在1998年达到87.3%^[3]。“看病难、看病贵”成为我国医疗卫生体系的突出问题。

（一）我国三大基本医疗保险的重新建立

在“看病难、看病贵”问题日益严重的情况下，政府开始着手重建我国基本医疗保险制度。1998年，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），在全国范围内开始建立城镇职工医疗保险制度（以下简称“城镇职工医保”）。“城镇职工医保”主要针对城镇地区就业的居民。2003年，针对农村地区的医疗卫生问题，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕号），确立建立大病统筹为主的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）。“新农合”主要面向广大农村居民。2007年，国务院下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），提出建立城镇居民基本医疗保险制度（以下简称“城居保”）。“城居保”的覆盖对象是城市未就业的成年人以及没有医疗保险覆盖的儿童、老年人。在过去的十年，我国基本医疗保险制度（“城镇职工医保”“城居保”“新农合”）快速发展。无论从覆盖率、筹资水平还是保障内容方面都取得较为显著的进展。目前，三大基本医疗保险在医疗保障体系中处于主导地位。

表9-1 社会医疗保险在我国医疗保障体系中的地位

1.覆盖人口快速增加，基本实现全覆盖

截至2013年，全民基本医保体系覆盖13.25亿人，参保（合）率保持在95%以上。其中，参加职工基本医疗保险人数为27443万人，比上年末增加958万人；参加城镇居民（含城乡统筹）基本医疗保险人数为29629万人，比上年末增加2474万人。“新农合”覆盖人口达到8.02亿人。图9-1显示，我国三大基本医疗保险覆盖率在过去十年快速提高，从2001年不到6%，至2007年增加到50%左右，目前基本实现全覆盖。覆盖全体居民的城乡基本医疗保险制度初步形成。

图9-1 我国基本医疗保险覆盖人数变化情况

2.筹资水平大幅度提高

总体来看，我国三大基本医疗保险的筹资水平不断提高。城镇职工医疗保险筹资水平的不断提高得益于我国经济的快速发展和薪酬水平的不断提高。城镇职工医疗保险主要采取工资按比例提取的方式进行筹资。按照设计，单位缴纳工资比例为6%～8%，个人缴纳工资总额的2%左右。各地区根据自身经济发展状况执行标准有所不同。2001年，我国城镇职工医疗保险基金年度收入只有354亿元，至2013年城镇职工基金年度收入已经达到6873亿元。从人均筹资水平来看，2001年只有476元，2013年达到2504元^[4]，人均筹资规模大幅度扩大。

“新农合”和“城居保”主要得益于财政投入的不断加大。新型农村合作医疗主要采取定额筹资方式，中央政府设定最低人均筹资标准，各地区可以根据经济社会发展情况做出适当调整。由于新农合覆盖人群缴费能力相对较弱，个人收入难以量化，政府通过大量财政补贴的方式用于建立新农合基金。在新农合建立之