2009年底，北京市初步形成了覆盖城乡全体居民的医疗保障体系，目前城镇职工参保率达到96%以上。2012年第一季度，北京市级公费医疗人员已全部纳入职工医保，实现持卡就医，涉及市属公务员、事业单位、高校教职工等约22万人。北京市医疗保险参保人数达到1202.9万人，同比增长11.3%。

目前北京市定点医疗机构日均就诊人次超过16万人，发生费用逾6300万元，费用明细206万项。规模之大，无论是对参保人就医合理性，还是对医疗服务合规性的监管，均有较大难度。

一 北京医保定点医疗机构违规行为频发

近几年医保基金支出明显增加，2010年医保就诊人次达到4760万人，人均支出2422元，比2009年分别增长了59%和41%。增长原因一方面是由于陆续出台了一系列的惠民政策，以及全面实施“持卡就医、实时结算”，参保人就医需求得到释放，造成医保基金支出大幅度增加。另一方面是由于个别定点医疗机构和参保人员为了个人利益，违反医保规定过度就医，超量和重复开药，在一定程度上造成了医保基金的流失，一级中医定点医疗机构违规行为尤其严重。

针对医保定点医疗机构违规行为，2011年北京市建立医保信息审核监督系统，对存在违规行为的医疗费用予以拒付，并对违规医疗机构加大处罚力度。2011年6月，北京882家医疗机构违规开药被通报；同年7月，北京16家违规定点医疗机构被黄牌警告，追回违规金额并在全市进行通报，违规行为被记入医保诚信系统，期间暂停医保基金支付；另有19名医师被曝光，这些医师被作为“医保不信任医师”记入北京市医保医师诚信系统，3年内其开出的处方医保不予报销。2012年第一季度进一步强化对医保基金的监管，共筛查异常数据23.2万笔，对13家有问题的医保定点医疗机构进行了处罚^[1]。

二 定点医疗机构违规行为具体表现及其产生的原因

（一）几种表现形式

第一种是为患者提供过度医疗服务。诱导患者过度就医，不合理地使用处方和用药；诱导患者滥检查、多用药、用贵药；降低服务标准虚收费；擅自提高收费标准乱收费；不坚持出、入院标准，诱导门诊患者住院，小病大治。医疗机构或医务人员在治疗过程中，不根据患者病情实际需要而进行过度检查、过度治疗等行为，既不规范也不道德。

第二种是冒名住院、挂床住院。一种是由于医院对患者住院手续把关不严，非参保人通过关系冒充参保人员的名义办理住院手续，享受参保人员住院待遇，骗取医保费用；第二种是医院与参保人员串通，利用参保人员的医保卡办理假住院，编造假病历以套取医保基金；第三种是某些门诊费用不在医保报销范围之内，患者要求医院“挂床”。这些行为既占用了医疗资源，又浪费了医保基金。

第三种是弄虚作假，串换项目。是将医保不予报销的项目调换成可报销项目骗取医保基金，主要是将基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施范围三个目录外的项目换成目录内项目，或将便宜药换成贵重药等行为。

第四种是私留社保卡，分批上传虚报诊疗费。医疗机构私自留置患者的社保卡，然后将患者每次就诊发生的费用分批次上传。以增加就诊人次，既可以获得大量虚报的诊疗费，又降低了医院的次均费用，以此逃避医保部门的监管。

第五种是勾结保健品公司，代刷卡以保健品替换报销药。将保健品替换成医保报销范围内的中草药品等，骗取医保基金，所报销的药费，由医院与保健品公司分成。

（二）违规行为的影响

尽管医保监管机构采取多种措施予以打击，但每年涉嫌骗保的医疗机构仍然不少，骗保金额也越来越大，后果十分严重。一是医疗费用逐年攀升，严重浪费了本就十分紧张的医疗资源；二是面对昂贵的医疗费用，许多城乡低收入人群因就医致贫、返贫，有的则不得不“小病拖、大病扛”，甚至放弃诊治，严重影响了市民的生命健康；三是城镇参保人的切身利益受到损害。定点医疗机构长期违规套取医保基金，如不有效治理，一旦出现赤字，医保基金就难以维持正常运转；四是影响定点医疗机构长远发展。

（三）定点医疗机构违规行为产生的原因分析

1.医疗服务产品的特殊性和信息不对称是违规行为产生的客观原因

医疗服务行业及医生职业具有高度技术性和专业性，在医疗服务市场具有天然的优势和主导地位，医方可以凭借其手中的处方权和信息优势诱导参保人过度就医，患者和医保监管部