一 养老照顾：专业化支持的居家养老已成主流应对

2012年中国老年人口（60岁以上）已过1.8亿，并且正在以每年8百万的速度猛增，是同期人口增速的五倍多。与此同时，人口老化过程中的高龄化加剧，失能、半失能老年人的数量持续增长。2010年末全国城乡重度失能老年人为1080万，占老年人口的6.23%^[1]，2011年末北京市户籍老年人口已达247.9万，其中80岁以上的老人达38.6万，占户籍老年人口的3%。^[2]按重度失能老人的比重推算，北京市的失能老年人也达到十几万，这还不包括大量需要居家照顾的空巢老人、半失能老人和病人。由此可见，对空巢人口以及失能和半失能人口的长期照顾问题已十分突出，其需求量即便保守估计也不低于40万。

面对老年人口猛增和“421独子养老”结构，单靠家庭养老显然已经力不从心。那么，机构养老能否成为主流应对？20世纪70～80年代，发达国家也曾力推养老院建设，后来发现这些建立在郊外的养老机构不仅亲人探访不方便，支出费用高，而且集中照顾的单调环境缺乏邻里氛围，容易使老人觉得被社会遗忘。因此，那种上千张床位的大型养老院模式在今天已不再受到青睐。

中国养老服务的发展趋势也并未显现例外，一是机构养老床位的总量不足，能用于护理的床位严重短缺。据民政部统计，截至2010年底全国近4万个老年福利机构有床位314.9万张，收养老年人242.6万人，仅有51.8万张用于失能和半失能老人，护理床位仅占床位总数的16.4%。二是不少养老机构的空床率相当高，达到30%甚至更多。近年来北京市的养老床位经过努力有大幅增长，达到6.8万张，能为3%的本市老人提供床位。尽管这一比率已高于1.8%的全国平均水平，但考虑到护理床位不足和空床率等因素，北京机构养老能容纳的失能人口仍十分有限。

以上事实说明，一方面机构养老的发展，需要在改善护理设施、充实护理专业人员和提高护理床位的比重上下功夫。另一方面，由于大城市人口密集、土地资源紧缺、成本以及老年人的需求等因素，机构照顾所容纳的老年人口相当有限，即便是发达国家也不过6%。因此，对于大多数失能、半失能老人来说无论愿意与否，他们还是要在社区寻求长期照顾。

本文所讨论的社区照顾，或者说社区公共服务在新阶段的重心，是指对有照顾需求者、特别是老年人提供上门护理、日间照料、社区托老、志愿者互助以及居住环境改造等多种服务，营造一个使老年居民能够自立并增进其尊严的生活环境。社区养老服务需要协调福利和市场的功能，在整合行政、医疗和社区资源的同时，使照顾服务的运行与老龄产业及促进就业形成良性互动。

应当看到，在人口密集的大城市谈论居家养老——确切地说是专业化社区照顾支持的居家养老，并将其作为主要方案，从政府到公众已开始达成共识。国务院在2011年出台的社会养老服务体系建设规划指出：“社区养老服务是居家养老服务的重要支撑，具有社区日间照料和居家养老支持两类功能”。民政部“十二五”规划也指出了社区养老服务的重要性。一些大城市例如北京已提出了注重社区养老的9064方案，即“90%的老年人在社会化服务协助下通过家庭照顾养老，6%的老年人通过政府购买社区照顾服务养老，4%的老年人入住养老服务机构”。^[3]

需要指出的是，社区提供的照顾服务应当是适度普惠型，对老年人的长期照顾是多方位的，从家庭支持、社区照顾到机构照顾要实现无缝衔接。这种照顾服务有两个基本点：一是能够做到“皆保险”——基于护理保险制度的资金支持；二是能够做到“皆护理”——有多样化的照顾服务依托。这意味着当我们每个人面对老年阶段可能发生的失能、失智风险时，作为安全网的社会养老体系能够提供多样化的照护服务^[4]。

这个基本出发点要求我们必须更新观念——从政府到公众都需要认识到中国快速老龄化的形势很严峻，面对老年人口猛增、“421”少子家庭和未富先老的挑战，如果不踏踏实实地搞好“大孝”——加强老龄研究并在社区推进养老服务和长期照顾制度，那么私德意义上的“孝”多半会成为空话。因此，今天讲养儿防老，说到底应该大力推进社区照顾安全网的建设。

二 社区中照顾服务短缺的深度分析

为老年人提供上门护理、日间照料和托养等多功能服务有赖于社会经济发展的水平。例如，早在2000年笔者已发表文章讨论社区照顾并