自2009年新医改实行3年以来，我国取得的最突出的成就是基本实现了全民医保，全国各种医疗保险的参保总人数达12.95亿，无论农民、农民工、城镇无业居民、自由职业者、老人或儿童，都可以在医保制度中找到对应的医保形式，基本实现全民医保。但是，全民医保并不等于全面医保。“看病贵”依然是压在中国患者心中的大石头。根据最新调查，还有40%的人一年看病花掉了全家10%～30%的收入，而对于未来的医改，期待提高报销比例和扩大医保报销范围的人分别都有30%。

上海的新医改方案虽然在2011年正式颁布，实行时间1年左右，但全国医改方案中的许多措施上海已经先行实行，因此我们重点关注2009年以来上海医保事业的进展。

一 上海全民医保体系的建立

从上海医疗保障制度体系来看，城镇职工医疗保险、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）率已达97%以上，城乡医疗救助制度不断完善，已初步实现了新医改提出的基本医疗保障制度建设的近期目标。

（一）医疗保障体系

1.基本医疗保险制度概括

目前，上海医疗保障制度体系分为基本医疗保险制度、补充医疗保障制度和医疗救助制度3个层面。基本医疗保险制度又分为城镇从业人员基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度3类。

（1）城镇职工基本医疗保险制度。

城镇从业人员基本医疗保险制度，包括了城镇职工基本医疗保险制度（城保）和小城镇医疗保险制度（镇保），外来从业人员综合保险已经纳入城镇职工保险。城保面向城镇用人单位及其职工，缴费比例为职工工资总额的14%，其中单位缴纳12%，在职职工个人缴纳2%。制度设计实行统筹基金与个人账户相结合，保障范围包括住院、门诊大病、一般门急诊和家庭病床等各类医疗服务，不同年龄段人员根据参加工作及退休时间，承担不同比例的自付医疗费用。从2012年4月1日起，上海将原职工门诊待遇由9档改为4档，参保人员到龄即享受相应的门诊医保待遇。

镇保面向郊区的被征用地农民及新建企事业单位，缴费基数为上年度全市职工月平均工资的60%，缴费比例为5%，参保人员享受住院和门诊大病医疗待遇。参保人员通过参加门急诊补充保险享受一般门急诊待遇。上海对镇保基金最高支付限额进行了大幅调整，从4.67万元提高到28万元，超过部分仍可报销80%，与城保政策保持一致。

城镇职工医疗保险中最大的变化是把原来参加综保的外来务工人员纳入了城镇职工基本医疗保险体系之中。根据2011年7月1日起开始实施的《社会保险法》精神，为完善社会保险制度，本市下发了9个文件规定与用人单位建立劳动关系的外来从业人员，都应当参加本市城镇职工社会保险，并按照本市规定的缴费基数和比例缴纳社会保险费。其中，城镇户籍外来从业人员参加本市城镇职工社会保险的险种和缴费规则与本市城镇户籍从业人员完全一致；非城镇户籍的外来从业人员目前按规定参加养老、医疗、工伤3项社会保险^[1]。缴费基数实行5年过渡办法：2011年度（2011年7月至次年3月）缴费基数为上年度全市职工月平均工资的40%；2012～2014年度缴费基数分别为45%、50%、55%；2015年度起缴费基数按上年度全市职工月平均工资的60%确定。

外来从业人员参加“城保”后，在医疗保险方面享受的待遇同步调整。城镇户籍的外来从业人员医疗保险待遇的享受按本市城镇职工社会保险规定执行。非城镇户籍外来从业人员从参加城镇职工社会保险次月起，可享受门诊医疗和住院医疗保险待遇。

（2）城镇居民基本医疗保险制度。

城镇居民基本医疗保险制度（居保）面向上海未参加其他基本医疗保险的城镇居民，基金筹集由个人缴费、政府补贴和专项资金组成，参保人员享受住院和一般门急诊医疗待遇。

上海市人民政府于2012年9月25日正式印发新版《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》，首次将全市各高校的全日制本科学生、高职高专学生等大学生群体纳入了居民基本医保范围。明确参保对象为本市各类高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生。大学生实行个人缴费。个人缴费标准按照居民医保中小学生标准执行，并随其同步调整，2011年为每人每年80元。大学生住院和门诊大病医疗纳入居民医保，其政府补助按原标准核拨至居民医保基金统筹使用；普通门急诊保障按原规定执