老年养老护理保障包括老年养老护理保险和老年养老护理服务两大系统。而既有的体系最大问题是不仅割裂了养老和护理，医疗护理和非医疗护理；而且割裂了保险保障和服务。从负责老年福利的民政系统看，以往的老年福利只针对困难老人和独居老人，随着人口老龄化的加剧和老年人对已有老年服务需求的增加，从“十一五”开始上海市政府逐步构建了适当普惠制的老年福利体系，“十二五”形成了“9073”的养老格局，但是政府资源有限，“9073”是种政府主导负责的老年人养老服务体系，它是民政系统老年福利的一种延续和完善。从养老-护理服务联动看，“十二五”后期上海提出了医养结合并确定了实施方案，但受制于医疗卫生系统本身改革进程和资源利用问题，医疗为养老服务的能力还有限。今后定位于老年人长期护理保险制度的建立，将有助于养老服务资源整合利用的效率提升，并推动事业和产业发展。

一 上海养老服务现状和问题

表1 上海机构养老、居家和社区养老供给

在过去十年间，上海市政府通过市区两级财政投入和实施工程建设，构建了民政系统主导的“9073”养老格局，取得了卓著的成绩，并尝试医养结合，开设养老院内设医疗机构，以医保基金支付居家上门医疗护理服务。但是老年人养老服务体系仍然存在几个问题。

（一）养老护理服务资源结构性短缺

虽然老年人实际能获得的照料护理资源来自五大渠道（民政养老院、卫生护理院和一二级医院护理床位、家庭病床、民政居家养老服务、家庭照料服务），其中的机构照料总体供需平衡，但床位有结构性的、局部性的短缺，城郊分布不均衡、与人群需求不匹配。

（二）养老护理资金投入呈现多部门、多层级，不协调、缺整合的问题

具体表现为财政和卫生、医保资源整合不够，多层级投入间不协调，有矛盾，缺合力，而且区县层级主导的养老投入加剧了区域资源布局不平衡。

（三）养老服务格局无法满足全体老年人多层次养老服务需求

具体表现为公共投入主导倾向日益突出，社会投入停滞不前；并因此出现了与现实需求之间的诸多差距，如与多层次老年人多样化需求之间有差距，与鼓励社会力量参与养老的目标有差距，与社区照顾主导的养老需求有差距，与养老院入住老人看病就医需求有差距。

（四）现有的医保支付的高龄老人居家医疗护理服务内容和覆盖面有限，将医疗护理服务混同于养老护理服务

上海在“十二五”规划中提出建立老年护理保障计划，并从2013年试点高龄老人医疗护理，由医保基金支付服务费用，在3个区6个街镇开展80岁以上老人居家护理工作。如今该计划已经开展一年半，2014年又将范围扩大到了6个区共22个街镇。提供服务内容有基础护理+临床护理，形式是建立护理站。由于临床护理对护理人员的资质要求较高，且实践中没有医嘱也难以开展。

突出的问题是参加试点的老人数远低于预期，服务人数增长始终缓慢。截至2015年初共计1315位老人，与每个街镇4000～6000位80岁以上老人中20%的目标人数差距很大。而且评估符合条件但退出服务的老人数偏多。

原因在于：①服务时间和规定不符合需求。有限的上门服务不能替代居家保姆或家属对老人的照顾，每周最多5小时的服务时间，不能满足重度老人的照护需求；特别对于卧床老人，对他们的护理是一个连续的过程，护理站的上门服务无法替代居家保姆或家属对老人的持续护理以及夜间看护。因此，现有的服务次数和服务内容并未减少老人及其家属的经济压力（保姆费）和照护压力。每次1小时的服务时长规定较为机械：护理机构反映，由于老人的服务需求并不能固定，且同一项服务每次服务时间（如老人选择最多的擦浴或洗澡服务）也很有弹性，所以每次1小时的服务内容往往难以安排。另外，如进食、进水、二便、床上翻身、协助咳痰等，这些服务往往是老人必要的，但又是分散的，很难集中在一个有限的时间段内提供服务。而且评估流程仍较为复杂和评估标准门槛较高；②服务内容与经费来源有冲突，并与民政服务雷同，自负费用太高^[1]。由于该项服务内容来源于医保基金，只能定位于居家医疗护理，服务内容无法涵盖老人多样化的护理需求，如有的老人希望增加输液等纯医疗护理服务，而有的老人希望提供洗衣做饭等家政服务等；相比社区卫生服务中心，老人及其家属对护理站缺