一 分级诊疗的历史演进

随着2015年9月8日国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），并在附件中明确提出分级诊疗试点工作考核评价标准，分级诊疗终于由一个方向转变为切实可行的路径。在医疗改革的历史进程中，“分级诊疗”从概念的提出到落地成为考核的指标，不过短短3年时间，何以在现今医改进入深水区的时候，分级诊疗被认为是医改至今最具成功可能性的选择？分级诊疗的前景究竟如何？分级诊疗将为医疗生态带来怎样的改变？要回答这些问题，或者可以从医疗改革的历史进程中一窥端倪。正如雨果所说：“历史是过去传到将来的回声，是将来对过去的反映。”医疗改革的历史是我们分析今天的问题及研判未来最好的指导者。

新中国成立初期，中国医疗可以说是低水平的全民覆盖，国家或集体负担医疗费用使得医疗第一次在中国体现出真正意义上的公益性，同时医院的不同等级划分已经体现出分级诊疗最质朴的雏形，但是在“公平”的背后不可否认的是缺医少药的事实，而城乡区别、干群区别更是横亘于患者间的巨大鸿沟。进入90年代后，改革开放带来的市场化理念深入人心，医疗服务也不可避免地开始了市场化的进程。开放一方面带来国民收入水平的提高，激发出大量的医疗需求，同时人口的自由流动也使得自由择医、跨省就医成为可能，将医疗交由市场化的“供需”力量去进行博弈的副作用之一就是出现了“看病难、看病贵”现象，并随着时间的推移而愈演愈烈。到2005年，卫生部政策法规司司长刘新明提出“市场化非医改方向”，为近20年的医改市场化急急地踩下了一脚刹车。2009年提出医改新的五项改革重点是：①加快推进基本医疗保障制度建设；②初步建立国家基本药物制度；③健全基层医疗卫生服务体系；④促进基本公共卫生服务逐步均等化；⑤推进公立医院改革试点。以上方案显示出国家促使医疗服务从市场化属性回归公益属性的决心，也因此，2009年被称为新医改的开端。2013年，在新医改的第一个五年期末，党的十八届三中全会审议通过《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，就深化医疗卫生体制改革提出“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”。至此，分级诊疗这一个曾经与医疗服务公益性理念相伴相生的制度再一次出现在医疗改革的舞台上，并快速成为备受期待和认可的改革路径。不同于新中国成立初期分级诊疗低水平的公平公益，今天2.0版分级诊疗的目的是要构建一个“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的科学合理医疗格局，从更普惠的角度落实医疗服务的公益性。

梳理医疗改革的历史，我们可以发现，医疗改革是中国社会系统性变革的一个层面，每次医疗改革虽然指出的方向不同，任务不同，效果不同，但历次改革都适应了社会发展的阶段性需要。同样，随着今天的社会对医疗服务公益性回归的期盼，分级诊疗无疑是最合理的选择，也必将担负起促使医疗服务供需合理化的历史使命。

表1列出了分级诊疗的大事件。

表1 分级诊疗大事件回顾

医疗资源的稀缺性、信息的不对称性和利用的限制性使得医疗服务改革成为世界性的难题，虽然医疗服务的公益性回归是分级诊疗所肩负的责任之一，但是医疗服务的供应侧——医院——的发展并不能完全依靠行政命令来推动。行政机关可以明确划分各级医疗机构的诊疗功能，也能够给出一条条量化考核指标，但是各种层级的医院如何参与医疗协同，如何借助协同促进资源的优化和自身的发展，一系列医院协同中可能碰到的操作层面问题，需要政策的指导、理论依据的定义和运行机制的探索。

从2013年开始，在原卫生部的提议和倡导下，选择了若干大中型城市，建设纵向医疗协同联合体，简称“医联体”，在以强扶弱的模式下，寻求共同发展之路，由此，在行政命令的压力和各级医院出于占领市场等自身利益的考量下，各省市涌现出一波创建“医联体”的高潮。“医联体”创建的初衷和目的是在医联体内充分发挥三级医院区域中心的龙头作用，纵向带动二级医院及以下的社区卫生服务中心进行分工协作，通过双向转诊、专科对口帮扶、远程会诊、人才培养等机制，激活资源，解决看病难问题，并以此促进优质医疗资源的流动，解决医疗资源两大顽症，即“虹