疾病风险是社会成员的基本风险，为老百姓提供医疗保障是现代政府的基本职责。作为一项基本公共服务，社会医疗保障具有再分配的功能。本文在揭示社会医疗保障对收入分配和再分配影响机理的基础上，评估我国社会医疗保障制度和政策的再分配效应，进而提出关于社会医疗保障制度强化再分配功能、提高公平性的若干政策建议。

一 社会医疗保障对国民收入再分配影响的机理分析

社会医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分。在收入分配领域，社会医疗保障主要属于再分配环节。一般地说，国民收入再分配以实现社会公平为基本取向，因而，对社会医疗保障制度再分配功能的考量，也是对社会医疗保障制度公平性的考量。

纵观世界各国的实践，社会医疗保障一般通过以下方式来实现。一是普惠型公共福利，即国家对于国民的部分或几乎全部疾病实行免费医疗，经费由国家财政或其他公共资金支付。二是社会保险，即采用保险方式筹集医疗基金，按照一定规则，支付参保病人的相关医疗费用。三是社会救助，即政府或社会组织对于经济困难的社会成员提供一部分医疗费用。下面，我们就顺着这个思路，分析社会医疗保障制度对于国民收入再分配的影响机理。

（一）普惠型医疗保障与国民收入再分配

普惠型医疗保障是一种公共福利，这类社会医疗保障制度具有很强的再分配功能。英国和澳大利亚是采用这种制度的典型国家，这些国家的国民医疗服务体系（National Health Service System），本质上是一项全民免费医疗制度。以英国为例，政府在医疗保障方面承担了建立制度、提供资金、直接实施的一系列职能。这项普惠型的医疗保障在改进收入分配方面发挥着重要作用。

从筹资看，国家通过一般税的形式统一征收。国民医疗服务体系的资金来源主渠道有：公民以纳税人的身份向政府缴纳一般税；公民以雇主、雇员的身份向政府缴纳类似工资税的社会保险缴费（雇员的缴费比率略高于雇主）；全民医疗服务信托基金的资本积累等。目前，这三个渠道占到了英国卫生资金来源的近95%。按照工资税收的方式筹资本身是一种缩小收入差距，引导财富流向公平的重要手段。这种以税收方式筹集社会医疗保障资金的方式，对于改善国民收入分配状况有着一定的调节作用。

从医疗服务资源配置看，这类国家政府在医疗卫生服务资源配置方面占据主导地位。政府运用公共资金直接开设医疗机构、购置医疗设备、聘用医务人员，同时政府作为医疗服务和药物的购买者，运用政府预算资金向卫生服务和药品等供给者直接采购、支付；政府还对国民卫生服务制订了免费药品目录，规定各制药公司的利润率。因此在英国和澳大利亚，无论劳动者还是非劳动者，无论个人支付能力大或小，低收入人群和高收入人群都能够比较平等地享受医疗服务。

再从保障程度看，国民医疗服务体系实行按需分配，覆盖面近乎遍及全体国民。国民医疗卫生服务体系内部，分为服务提供方与购买方。提供方包括医院、部分医院联合托管组织和制药公司（私营），购买方包括卫生行政部门（即医疗保险机构）和部分人事科医生，两者分别掌握总经费的70%和30%。卫生行政部门作为居民健康利益的代表，制订医疗服务的范围、内容、标准及费用水平等，保障对象可以享受近乎全免费的医疗服务和药品。

综合起来看，由于不同收入人群均征收一定比率的税，因而收入越高，税额越高，于是，高收入者支付的税额将多于低收入者。然而，由于人们患病的机率均等，而制度规定几乎人人免费医疗，因而缴费者在医疗服务的利用上是相对平等的。所以，这样的制度安排，使得社会财富在不同收入的人群之间有一种较强的收入再分配效应，这就体现了社会医疗保障制度的公平性原则。

（二）社会医疗保险与国民收入再分配

由于疾病风险的射幸性，保险制度成为疾病风险管理的重要工具。因此，现代社会中，医疗保险是筹集医疗资金的重要方式。在不实行普惠型医疗保障制度的国家和地区，大多数采用医疗保险制度。根据举办保险的主体和目的的不同，医疗保险可以分为社会医疗保险、商业医疗保险和互助合作性医疗保险三类，其中社会医疗保险由政府直接经办，商业医疗保险和互助合作性医疗保险由民间举办，政府监管。从再分配视角看，这三种医疗保险都有再分配功能，从社会公