一 新一轮农村医疗改革的背景

中国农村医疗改革缘起于20世纪90年代，当时农村合作医疗出于种种原因已全面萎缩，农村医疗卫生事业与改革开放的大局、社会经济快速发展的步伐比起来，显得尤为滞后。为了重振农村医疗卫生事业，从20世纪90年代开始，党和政府就开始将改革和加强农村医疗卫生工作提上议事日程。当时的情况是，城乡医疗资源分配极其不均衡，农村医疗事业特别落后。国家对农村公共服务投入力度弱，农村医疗卫生经费严重不足，由于政府财政支持力度小，乡村医疗卫生机构普遍采用有偿服务，也就是通过收费来增加业务经费。这种机制严重制约了农村医疗服务公益性质的发挥，看病成为农民的沉重负担。1991年国务院批转了《关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示》，该文件指出整顿和改革农村医疗卫生的必要性和紧迫性，要求各地尽快推进改革。这是启动农村合作医疗新一轮改革的重要文件。当时中央虽明确意识到农村医疗改革的必要性，但由于当时旧的农村合作医疗体系刚刚解体，大部分乡村卫生室被个人承包经营，加上政府资金扶持力度弱，新的农村合作医疗改革的推进较为困难。

20世纪90年代初，我国农村医疗改革可谓举步维艰，农村医疗水平极为低下，不能实现真正的公共服务功能。城乡医疗资源分配极不均衡，实际上，直到20世纪90年代末，这种情况依旧十分突出。以1998年为例，“1998年，全国卫生总费用为3776.5亿元，其中政府投入为587.2亿元，而用于农村的卫生费用为92.5亿元，仅仅占政府投入的15.9%。当年，城镇人口约为3.79亿人，平均每人享受相当于130元的政府医疗卫生服务，而农村人口为8.66亿，平均每人只享受相当于10元的政府医疗卫生服务。”^[1]可见，城乡医疗资源之悬殊。为了加快农村医疗改革的步伐，卫生部等部委于1993年曾在全国范围内进行了一次调研，并提出了相关的研究调查报告，报告在实事求是的基础上提出：进一步加快改革的步伐，尽快改变农村医疗滞后经济发展的局面。当时，中国农村医疗卫生的落后也引起了世界卫生组织的关注，“中国农村合作医疗保健制度改革研究”项目是世界卫生组织在中国农村开展的医疗卫生调研项目，此项目着重调查和研究在中国农村推行合作医疗的可行性和必要性。

1996年，农村医疗改革的步伐在政策层面有了突破性进展。时任中共中央总书记江泽民曾在全国卫生工作会议上指出，农村医疗卫生事业的改革关键是发展和完善新的合作医疗制度，他希望将这项工作继续做好。在之后的改革中，政府关注的重点是对具体的改革事项做出政策性规定，如对新的合作医疗性质的界定、组织机构的设置、人才队伍的建设、合作医疗资金的管理和使用等等，并要求各地重点做好对农村合作医疗的宣传动员和引导工作。但在这一时期，农村医疗改革的试点工作并不顺利，广大农民群众对医疗改革顾虑重重，导致改革工作裹足不前。其中主要的原因一方面在于宣传不到位，另一方面在于这一时期的筹资主要依靠农民个人，政府的扶持力度不大，加之农村医疗条件和设施等方面的落后，以致这一时期的改革困难重重。

虽然如此，全国各地积极探索新型农村合作医疗的步伐并没有就此停止，农村医疗改革在不断摸索中持续向前推进，但由于当时我国经济发展刚处于起步阶段，中央和地方财政都拿不出更多的资金用来扶持农村合作医疗事业，以致农村医疗改革面临的困难一时无法得到根本的解决。可以看出，资金不足是制约此一时期我国农村医疗改革事业取得进一步发展的因素。进入21世纪后，这一制约因素依旧存在，当时农村医疗卫生事业突出的表现是由于农村经济落后、城乡居民收入差距大、城乡医疗卫生资源配置不均衡、合作医疗覆盖率低、合作医疗保障水平低，看病难、看病贵，因病致贫、返贫的现象在农村非常突出。

针对上述情况，2001年5月24日，国务院办公厅出台了《关于农村卫生改革与发展的指导意见》。此意见在农村医疗改革资金这一关键问题上提出了指导意见，要求地方各级人民政府成为农村合作医疗的主导和扶持力量，成为农村合作医疗的组织领导，并在资金上对合作医疗予以一定的扶持，同时提出“地方各级人民政府要加强对合作医疗的组织领导。按照自愿量力、因地制宜、民办公助的原则，继续完善与发展合作医疗制度。合