一 政策回顾

目前，我国全民基本医保制度的框架已经确立，基本医保覆盖13多亿人口，参保率超过95%，形成了世界上最大的基本医疗保障网，人民群众看病就医有了基本保障，但由于城镇居民基本医疗保险、城镇职工医疗保险以及新型农村合作医疗的保障水平还较低，大病医疗费用负担过重问题突出，民众反应较强烈。国务院六部委于2012年8月联合印发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》），引起了社会各界的广泛关注。《意见》作为对大病救助的一项宏观性指导文件，指出，“大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项），具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险”。^[1]对于保障水平，《意见》进一步指出，“以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担”。^[1]

在我国，对于城镇居民大额医疗的病种并没有明确的病种范围，“大病医保”并不是按病种报销，而是按“大额医疗费用”报销。甘肃省2004年出台了《兰州市城镇职工大额医疗保险暂行办法》，其中对“兰州市大额医疗费保险”的概念进行了界定，是“兰州市医疗保险经办机构为参加兰州市城镇职工基本医疗保险的人员、团体向商业保险公司投保，参保人员作为被保险人，其发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付的商业医疗保险”。兰州市城镇职工大额医疗保险的保险人为中国人寿保险股份有限公司兰州市分公司。关于参保人员的保费，规定“每人每年60元，由参保单位和个人（含退休人员）按年分别缴纳30元。由参保单位代扣，并于每年元月15日前一次性缴到社会医疗保险经办机构，由社会医疗保险经办机构统一向商业保险公司缴纳”。关于大额医疗费用的支付，规定“参加基本医疗保险人员的住院医疗费累计超过统筹基金最高支付限额以上部分，按基本医疗保险的结算年度计算，由商业保险公司赔付90%，职工个人负担10%。商业保险公司赔付医疗费用的最高限额为每人每保险年度18万元”。^[2]2011年，大额支付标准上调至24万元。2012年，兰州市政府对大额医疗费用标准又进行了调整，规定“提高大额医疗保险年度支付限额。大额医疗保险年度最高支付限额由24万元调整为30万元”，“大额医疗费用征缴标准由原来每人每年60元，调整为按当年元月份执行的全省城镇非私营单位在岗职工年平均货币工资数额的0.5%缴纳，单位和个人各负担一半，灵活就业和农民工参保人员全部由本人承担”。^[3]2013年，甘肃省新农合对于住院补偿政策，省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿起付线分别为3000元、1000元、500元和150元。省、市、县、乡四级医疗机构住院实际补偿比例分别为55%、60%、70%和80%。省、市、县、乡四级医疗机构单次住院封顶线分别为40000元、30000元、15000元和3000元。年内多次住院的参合农民年度内累计补偿金额统一提高到80000元。^[4]关于新农合的大额医疗费用，《2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》规定，“对8种农村重大疾病进行定额补偿，单病种每年度最高补偿可达16.1万元，且不计入患者当年新农合封顶线计算基数。同时，将28种特殊病种纳入新农合门诊补偿范围，不设起付线，报销比例为70%”。新农合大额医疗病种为8种疾病：儿童白血病、儿童先天性心脏病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、先天性耳聋。2013年，规定的23种大病范围以外的农村重大疾病患者，年累计门诊、住院费用